N п/п

Рег. N

Дата и время поступления материала

Дата и время исследования

Ф.И.О.

Год рождения (полных лет)

Адрес

Результат исследования

Дата, число передачи в ФБУЗ

Ct пациента

Ct ПКО

Ct ОКО

Учреждение отправитель

Ф.И.О. отправившего материал

Госпитализация

1