Заявление о предоставлении услуг по отдыху с оплатой части стоимости путевки в организацию отдыха детей и молодежи и их оздоровления
Прошу предоставить сертификат на оплату части стоимости путевки в организацию отдыха детей и молодежи и их оздоровления за счет средств бюджета Санкт-Петербурга
для несовершеннолетнего
	(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Дата рождения
	(число, месяц, год)
В период ____________ на смену ________ 20___ года на ____________ дней
Место регистрации ребенка
Место работы родителя (законного представителя)
(указывается полное наименование организации)
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных ________________________ (Ф.И.О. несовершеннолетнего) и несу ответственность за подлинность и достоверность представленных документов, являющихся основанием для предоставления оплаты части стоимости путевки в организацию отдыха детей и молодежи и их оздоровления.
"		"		20		г.
		подпись		расшифровка подписи
Приложение (нужное подчеркнуть): - свидетельство о рождении ребенка; - паспорт ребенка, достигшего 14 лет, или временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта; - документы, подтверждающие регистрацию по месту жительства или месту пребывания ребенка; - справка с места работы заявителя; - документы об установлении над ребенком опеки или попечительства (в отношении детей, находящихся под опекой или попечительством); - документы (свидетельство о браке, свидетельство о расторжении брака и другие), подтверждающие изменение фамилии родителя (законного представителя) (в случае изменения фамилии); - страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования ребенка ___ - ____ - _____ ______; - страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования заявителя ___ - ____ - _____ ______. Сертификат _______________ N ______________ получил.
"		"		20		г.
		подпись		расшифровка подписи