Разработал:
Начальник структурного подразделения:
			.
(фамилия, инициалы)		(подпись)
"		"				г.
Согласовано:
Руководитель (специалист) службы по охране труда:
			.
(инициалы, фамилия)		(подпись)
"		"				г.
С инструкцией ознакомлен:
			.
(инициалы, фамилия)		(подпись)
"		"				г.