ИНН
			КПП										Стр.
	Подраздел 1.3 Расчет сумм страховых взносов на обязательное пенсионное страхование по дополнительному тарифу для отдельных категорий плательщиков страховых взносов, указанных в статье 428 Налогового кодекса Российской Федерации Подраздел 1.3.1 Расчет сумм страховых взносов на обязательное пенсионное страхование по дополнительному тарифу для отдельных категорий плательщиков страховых взносов, указанных в пунктах 1 и 2 статьи 428 Налогового кодекса Российской Федерации
	Признак основания исчисления сумм страховых взносов по дополнительному тарифу	001		1 - в соответствии с пунктом 1 статьи 428 Налогового кодекса Российской Федерации;
				2 - в соответствии с пунктом 2 статьи 428 Налогового кодекса Российской Федерации.
	Всего с начала	в том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода:
	расчетного периода	1 месяц	2 месяц	3 месяц
	1	2	3	4
	Количество физических лиц, с выплат и иных вознаграждений которым исчислены страховые взносы по дополнительному
	тарифу (чел.)	010
	Всего с начала расчетного периода/
	1 месяц	2 месяц	3 месяц
	1/2	3	4
	Сумма выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу физических лиц в соответствии со статьей 420
	Налогового кодекса Российской Федерации	020
										.
										.													.													.
	Сумма, не подлежащая обложению страховыми взносами в соответствии со статьей 422 Налогового кодекса
	Российской Федерации	030
										.
										.													.													.
	База для исчисления страховых взносов по дополнительному тарифу	040
										.
										.													.													.
	Исчислено страховых взносов по дополнительному тарифу	050
										.
										.													.													.
	________________       В том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода.