ИНН
			КПП										Стр.
	Подраздел 1.2 Расчет сумм страховых взносов на обязательное медицинское страхование
	Всего с начала	в том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода:
	расчетного периода	1 месяц	2 месяц	3 месяц
	1	2	3	4
	Количество застрахованных лиц, всего (чел.)	010
	Количество физических лиц, с выплат которым исчислены страховые взносы, всего (чел.)	020
	Всего с начала расчетного периода/
	1 месяц	2 месяц	3 месяц
	1/2	3	4
	Сумма выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу физических лиц в соответствии со статьей 420
	Налогового кодекса Российской Федерации	030
										.
										.													.													.
	Сумма, не подлежащая обложению страховыми взносами в соответствии с пунктом 1 и пунктом 2 статьи 422
	Налогового кодекса Российской Федерации	040
										.
										.													.													.
	Сумма расходов, принимаемая к вычету в соответствии с пунктом 8 статьи 421 Налогового кодекса Российской
	Федерации	045
										.
										.													.													.
	База для исчисления страховых взносов	050
										.
										.													.													.
	Исчислено страховых взносов	060
										.
										.													.													.
	________________       В том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода.