ИНН
			КПП										Стр.
Код бюджетной классификации	100
Сумма страховых взносов на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, подлежащая уплате
Сумма страховых взносов, подлежащая уплате за	110										.
расчетный (отчетный) период
в том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода:
	первый месяц	111										.
	второй месяц	112										.
	третий месяц	113										.
Сумма превышения произведенных плательщиком расходов на выплату страхового обеспечения над исчисленными страховыми взносами на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
Сумма превышения расходов над исчисленными	120										В
страховыми взносами за расчетный (отчетный) период
в том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода:
	первый месяц	121										.
	второй месяц	122										.
	третий месяц	123										.
	Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
			(подпись)		(дата)