ИНН
			КПП										Стр.
Раздел 1. Сводные данные об обязательствах плательщика страховых взносов
Тип плательщика (код)	001		1 - выплаты и иные вознаграждения в пользу физических лиц в последние три месяца расчетного (отчетного) периода фактически
			осуществлялись 2 - выплаты и иные вознаграждения в пользу физических лиц в последние три месяца расчетного (отчетного) периода фактически не осуществлялись
Код по ОКТМО	010
Сумма страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, подлежащая уплате
Код бюджетной классификации	020
Сумма страховых взносов, подлежащая уплате за	030										.
расчетный (отчетный) период
в том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода:
	первый месяц	031										.
	второй месяц	032										.
	третий месяц	033										.
Сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование, подлежащая уплате
Код бюджетной классификации	040
Сумма страховых взносов, подлежащая уплате за	050										.
расчетный (отчетный) период
в том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода:
	первый месяц	051										.
	второй месяц	052										.
	третий месяц	053										.
Сумма страховых взносов на обязательное пенсионное страхование по дополнительному тарифу, подлежащая уплате
Код бюджетной классификации	060
Сумма страховых взносов, подлежащая уплате за	070										.
расчетный (отчетный) период
в том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода:
	первый месяц	071										.
	второй месяц	072										.
	третий месяц	073										.
Сумма страховых взносов на дополнительное социальное обеспечение, подлежащая уплате
Код бюджетной классификации	080
Сумма страховых взносов, подлежащая уплате за	090										.
расчетный (отчетный) период
в том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода:
	первый месяц	091										.
	второй месяц	092										.
	третий месяц	093										.
	Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
			(подпись)		(дата)