ИНН
КПП Стр. 0 0 1
Форма по КНД 1151111
Расчет
по страховым взносам
Номер корректировки Расчетный (отчетный) период (код) Календарный год
Представляется в налоговый орган (код) По месту нахождения (учета) (код)
(наименование организации, обособленного подразделения/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, главы крестьянского (фермерского) хозяйства, физического лица)
Среднесписочная численность (чел.) Код по ОКВЭД2 . .
Форма реорганизации (ликвидация) (код)/Лишение полномочий (закрытие) обособленного подразделения (код)
ИНН/КПП реорганизованной организации/
ИНН/КПП лишенного полномочий (закрытого) обособленного /
подразделения
Номер контактного телефона
Расчет составлен на страницах с приложением подтверждающих документов или их копий на листах
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем расчете, подтверждаю:
Заполняется работником налогового органа
1 - плательщик страховых взносов; 2 - представитель плательщика страховых взносов. Сведения о представлении расчета
Настоящий расчет представлен (код)
на страницах
с приложением подтверждающих документов
(фамилия, имя, отчество полностью)
или их копий на листах
Дата представления расчета . .
(наименование организации - представителя плательщика)
Подпись Дата . .
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя
Фамилия, И.О. Подпись
________________
      Наименование обособленного подразделения указывается при наличии.
      Отчество указывается при наличии (относится ко всем листам документа).