(дата номер)
ЗАЯВЛЕНИЕ о досрочном прекращении действия лицензии
Заявитель:
	(полное и (или) сокращенное наименование (при наличии) с указанием организационно-правовой формы заявителя или фамилия, имя, отчество (при наличии) главы крестьянско-фермерского хозяйства, индивидуального предпринимателя)
ОГРН (ОГРНИП)
Идентификационный номер налогоплательщика/код причины постановки на учет заявителя
Место нахождения/место жительства заявителя
Телефон заявителя
Адрес электронной почты заявителя
________________       В соответствии с пунктом 19 статьи 19 Федерального закона N 171-ФЗ.
Просит прекратить действие лицензии
	(регистрационный номер, дата выдачи)
на осуществление
	(вид деятельности, указанный в лицензии)
Приложение: (бланк лицензии, перечень прилагаемых к заявлению документов)
Заявитель				МП (при наличии)
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)