(дата номер)
ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии в связи с реорганизацией (в отношении юридических лиц)
________________       Для переоформления лицензии в связи с реорганизацией при осуществлении деятельности по перевозке этилового спирта (в том числе денатурата) и нефасованной спиртосодержащей продукции с содержанием этилового спирта более 25 процентов объема готовой продукции представляется заявление по форме согласно приложению N 5а.
Заявитель:
	(полное и (или) сокращенное наименование (при наличии) с указанием организационно-правовой формы заявителя или фамилия, имя, отчество (при наличии) главы крестьянско-фермерского хозяйства, индивидуального предпринимателя)
ОГРН (ОГРНИП)
Идентификационный номер налогоплательщика/код причины постановки на учет заявителя
Место нахождения/место жительства заявителя
Места нахождения подразделений заявителя, в которых заявитель осуществляет лицензируемые виды деятельности (с указанием кадастровых номеров объектов недвижимости) (в том числе
обособленных подразделений (место нахождения производства, склада)
Код причины постановки на учет заявителя по месту нахождения обособленного подразделения
заявителя
Телефон заявителя
Адрес электронной почты заявителя
________________       В соответствии с пунктом 19 статьи 19 Федерального закона N 171-ФЗ.
Наименование банка заявителя
Номер расчетного счета в банке
Лицензируемый вид деятельности, который заявитель осуществляет
Вид продукции
Срок, на который испрашивается лицензия
Ранее выданная лицензия
	(серия, регистрационный номер, дата выдачи)
на осуществление деятельности
	(вид деятельности, указанный в лицензии)
Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)
Заявитель				МП (при наличии)
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)