(дата номер)
ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии на перевозки этилового спирта (в том числе денатурата) / нефасованной спиртосодержащей пищевой продукции с содержанием этилового спирта более 25 процентов объема готовой продукции/нефасованной спиртосодержащей непищевой продукции с содержанием этилового спирта более 25 процентов объема готовой продукции
Заявитель:
	(полное и (или) сокращенное наименование (при наличии) с указанием организационно-правовой формы заявителя)
ОГРН
Идентификационный номер налогоплательщика/код причины постановки на учет заявителя
Место нахождения заявителя
Место нахождения обособленного подразделения заявителя, по которому зарегистрировано транспортное средство (с указанием кода причины постановки на учет)/место нахождения обособленного подразделения заявителя (место расположения программно-аппаратных средств) (с указанием кода
причины постановки на учет)
Телефон заявителя
Адрес электронной почты заявителя
________________       В соответствии с пунктом 19 статьи 19 Федерального закона N 171-ФЗ.
Просит переоформить лицензию
	(серия, регистрационный номер, дата выдачи лицензии)
на осуществление
	(вид деятельности, указанный в лицензии)
В связи с
Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)
Руководитель заявителя				МП (при наличии)
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)