(дата номер)
ЗАЯВЛЕНИЕ об использовании основного технологического оборудования для производства и (или) оборота продукции (в соответствии с перечнем, утвержденным Правительством Российской Федерации)
Заявитель:
	(полное и (или) сокращенное наименование (при наличии) с указанием организационно-правовой формы заявителя или фамилия, имя, отчество (при наличии) главы крестьянско-фермерского хозяйства, индивидуального предпринимателя)
ОГРН (ОГРНИП)
Идентификационный номер налогоплательщика/код причины постановки на учет заявителя
Место нахождения/место жительства заявителя
Место нахождения обособленного подразделения заявителя, в котором установлено заявленное
основное технологическое оборудование для производства и (или) оборота продукции
Телефон заявителя
Лицензируемый вид деятельности, который осуществляет заявитель
Лицензия
	(серия, регистрационный номер, дата выдачи, срок действия)
Вид продукции для производства, хранения и поставки (хранения, перевозок) которого приобретено
основное технологическое оборудование для производства и (или) оборота продукции
Номер сертификата соответствия и (или) декларации о соответствии основного технологического оборудования для производства и (или) оборота продукции
Просит допустить к использованию основное технологическое оборудование для производства и (или) оборота продукции согласно прилагаемому перечню
Номер счета бухгалтерского баланса, на котором числится основное технологическое оборудование для производства и (или) оборота продукции
Приложение: (перечень прилагаемых документов)
Заявитель				МП (при наличии)
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)