(дата номер)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче лицензии на перевозки этилового спирта (в том числе денатурата)/нефасованной спиртосодержащей пищевой продукции с содержанием этилового спирта более 25 процентов объема готовой продукции/нефасованной спиртосодержащей непищевой продукции с содержанием этилового спирта более 25 процентов объема готовой продукции
Заявитель:
(полное и (или) сокращенное наименование (при наличии) с указанием организационно-правовой формы заявителя)
     ОГРН
     Идентификационный номер налогоплательщика/код причины постановки на учет заявителя
     Место нахождения заявителя
     Место нахождения обособленного подразделения заявителя, по которому зарегистрировано транспортное средство (вид, марка, модель, государственный регистрационный знак транспортного средства) (с указанием кода причины постановки на учет) / место нахождения обособленного подразделения заявителя (место расположения программно-аппаратных средств) (с указанием кода
причины постановки на учет)
________________
      В соответствии с пунктом 1 Требований к техническим средствам фиксации и передачи информации об объеме производства и оборота этилового спирта в единую государственную автоматизированную информационную систему учета объема производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции и пунктом 1 Требований к техническим средствам фиксации и передачи информации об объеме производства и оборота спиртосодержащей продукции в единую государственную автоматизированную информационную систему учета объема производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 9 июля 2016 г. N 650 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2016, N 29, ст.4826; 2018, N 15; N 2117; N 51, ст.8022).
     Телефон заявителя
     Адрес электронной почты заявителя
________________
      В соответствии с пунктом 19 статьи 19 Федерального закона N 171-ФЗ.
     Наименование банка заявителя
     Номер расчетного счета в банке
     Просит выдать лицензию на осуществление
(лицензируемый вид деятельности, который заявитель намерен осуществлять)
     Срок, на который испрашивается лицензия
     Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)
     Руководитель заявителя МП (при наличии)
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)