(дата номер)
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче лицензии
________________       Для получения лицензии на осуществление такого вида деятельности, как перевозка этилового спирта (в том числе денатурата) и нефасованной спиртосодержащей продукции с содержанием этилового спирта более 25 процентов объема готовой продукции, представляется заявление по форме согласно приложению N 1а.
Заявитель:
	(полное и (или) сокращенное наименование (при наличии) с указанием организационно-правовой формы заявителя или фамилия, имя, отчество (при наличии) главы крестьянско-фермерского хозяйства, индивидуального предпринимателя)
ОГРН (ОГРНИП)
Идентификационный номер налогоплательщика/код причины постановки на учет заявителя
Место нахождения/место жительства заявителя
Места нахождения обособленных подразделений заявителя, в которых планируется осуществлять
лицензируемый вид деятельности
________________       При описании места нахождения обособленного подразделения организации указывается почтовый адрес, описание объекта права (недвижимости), вид, назначение, площадь.
Кадастровый номер объекта недвижимости, в котором планируется осуществлять лицензируемый
вид деятельности
Код причины постановки на учет заявителя по местонахождению обособленного подразделения заявителя (независимо от того, отражено или не отражено создание обособленных подразделений в учредительных или иных организационно-распорядительных документах организации, и от полномочий,
которыми наделяются указанные подразделения)
Телефон заявителя
Адрес электронной почты заявителя
________________       В соответствии с пунктом 19 статьи 19 Федерального закона N 171-ФЗ.
Наименование банка заявителя
Номер расчетного счета в банке
Просит выдать лицензию на осуществление
(лицензируемый вид деятельности, который заявитель намерен осуществлять)
Вид продукции
________________       В соответствии с пунктами 3 и 4 статьи 18 Федерального закона N 171-ФЗ.
В случае непредставления копий сертификатов соответствия и (или) деклараций о соответствии основного технологического оборудования (для организаций планирующих использовать основное технологическое оборудование) указывается номер сертификата соответствия и (или) декларации о соответствии основного технологического оборудования для производства и (или) оборота продукции
________________       В соответствии с перечнем, утвержденным распоряжением N 17-р.
Срок, на который испрашивается лицензия
Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)
Заявитель				МП (при наличии)
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)