1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя
2	Почтовый адрес заявителя
3	Адрес местонахождения (в соответствии с учредительными документами)
4	Код города, номер контактного телефона и (или) факса
5	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) (для юридического лица)
6	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
7	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (для индивидуального предпринимателя)
8	Код причины постановки на учет (КПП) (для юридического лица)
9	Название судна
10	Идентификационный номер судна, присвоенный международной морской организацией/регистрационный номер (для маломерного судна)
11	Номер и дата действующего разрешения на судовые радиостанции (в случае наличия)
12	Радиоэлектронные средства, исключаемые из состава судовой радиостанции	Тип радиоэлектронных средств	Количество радиоэлектронных средств
________________       Заполняется в случае прекращения использования отдельных радиоэлектронных средств в составе судовой радиостанции.