1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2	Почтовый адрес заявителя
3	Адрес места жительства
4	Код города, номер контактного телефона и (или) факса
5	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
6	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
7	Название судна
8	Идентификационный номер судна, присвоенный международной морской организацией/ регистрационный номер (для маломерного судна)
9	Номер и дата действующего разрешения на судовые радиостанции (в случае наличия)
10	Радиоэлектронные средства, исключаемые из состава судовой радиостанции	Тип радиоэлектронных средств	Количество радиоэлектронных средств
________________       Заполняется в случае прекращения использования отдельных радиоэлектронных средств в составе судовой радиостанции.