| (наименование лицензирующего органа) | ||||||||||||
| ЛИЦЕНЗИЯ | ||||||||||||
| N | от " | " | г. | |||||||||
| (номер записи, соответствующий записи в государственном сводном реестре выданных, приостановленных и аннулированных лицензий на производство и оборот этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции) | ||||||||||||
| На осуществление | ||||||||||||
| (лицензируемый вид деятельности, вид продукции в соответствии с пунктами 3 и 4 статьи 18 Федерального закона от 22 ноября 1995 г. N 171-ФЗ "О государственном регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции и об ограничении потребления (распития) алкогольной продукции") | ||||||||||||
| Настоящая лицензия выдана | ||||||||||||
| (указывается полное и (или) сокращенное наименования и | ||||||||||||
| организационно-правовая форма лицензиата) | ||||||||||||
| (место нахождения лицензиата) | ||||||||||||
| (адрес электронной почты лицензиата) | ||||||||||||
| (производственная мощность в случае выдачи лицензии на производство этилового спирта или алкогольной продукции с использованием этилового спирта) | ||||||||||||
| Срок действия лицензии: | ||||||||||||
| с " | " | г. до " | " | г. включительно | ||||||||
| Место для печати | Подпись | |||||||||||
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||
| Срок действия лицензии продлен до " | " | г. включительно | ||||||||||
| Место для печати | Подпись | |||||||||||
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) |