Сетевая организация:		Заявитель:
(наименование сетевой организации)		(фамилия, имя, отчество)
(место нахождения)		(серия, номер, дата и место выдачи паспорта или
ИНН/КПП
		иного документа, удостоверяющего
р/с			личность
к/с
		в соответствии с законодательством Российской Федерации)
(должность, фамилия, имя, отчество лица,
		ИНН (при наличии)
действующего от имени сетевой организации)
		Место жительства
	(подпись)			(подпись)