| Сетевая организация: | Заявитель: | |||
| (наименование сетевой организации) | (для юридических лиц - полное наименование) | |||
| (место нахождения) | (номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц) | |||
| ИНН/КПП | ИНН | |||
| р/с | ||||
| к/с | (должность, фамилия, имя, | |||
| (должность, фамилия, имя, отчество | отчество лица, действующего от | |||
| лица, действующего от имени сетевой организации) | имени юридического лица) | |||
| (место нахождения) | ||||
| (подпись) | ||||
| М.П. | (для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя отчество) | |||
| (номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей и дата ее внесения в реестр) | ||||
| (серия, номер, дата и место выдачи | ||||
| паспорта или иного документа, | ||||
| удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской Федерации) | ||||
| ИНН | ||||
| Место жительства | ||||
| М. П. | (подпись) |