| 1 | Наименование организации (индивидуального предпринимателя) в соответствии с учредительными документами (полное и сокращенное) | |
| 2 | ОГРН / ОГРНИП | |
| 3 | ИНН / КПП | |
| 4 | Расчетный счет (для индивидуального предпринимателя -при наличии) | |
| 5 | Дата регистрации | |
| 6 | Дата фактического начала деятельности | |
| 7 | Год первого включения в реестр социальных предприятий (при наличии статуса социальный предприниматель), категория (1, 2, 3, 4) | |
| 8 | Дата рождения индивидуального предпринимателя или всех учредителей юридического лица в формате число/месяц/год (для молодых предпринимателей) | |
| 9 | Доля (суммарная доля) участия в уставном (складочном, акционерном) капитале юридического лица (для молодых предпринимателей), % | |
| 10 | Юридический адрес (для организаций), адрес регистрации (для индивидуального предпринимателя) с указанием индекса; электронная почта организации (индивидуального предпринимателя) |
|
| 11 | Место осуществления деятельности (в том числе указываются все обособленные подразделения юридических лиц, осуществляющие деятельность на территории Новосибирской области) | |
| 12 | Контактный телефон руководителя организации (индивидуального предпринимателя); электронная почта руководителя организации (индивидуального предпринимателя) |
|
| 13 | СНИЛС руководителя организации (индивидуального предпринимателя) |
|
| 14 | Контактное лицо, номер телефона контактного лица | |
| 15 | Сайт в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» (далее - сеть «Интернет»), страницы в социальных сетях | |
| 16 | Применяемый режим налогообложения | |
| 17 | Средняя численность работников (включая выполнявших работы по договорам гражданско-правового характера) всего, человек, из нее: | |
| 17.1 | среднесписочного состава (численность работников без внешних совместителей) | |
| 17.2 | по договорам гражданско-правового характера | |
| 18 | Средняя заработная плата в месяц на одного работника за предшествующий подаче заявки год, рублей | |
| 19 | Выручка (доход) за предшествующий год, рублей | |
| 20 | Количество трудоустроенных граждан из социально уязвимых категорий граждан (при наличии) | |
| 21 | Дата прохождения обучения в рамках обучающей программы или акселерационной программы | |
| 22 | Имеется ли лицензия на осуществление видов деятельности в случае, если в соответствии с действующим законодательством требуется лицензирование данного вида деятельности | указать «да» или «нет». Если да - указать номер, дату выдачи |
| 23 | Является ли руководитель (учредитель/участник) организации (индивидуальный предприниматель)участником государственной программы Новосибирской области «Оказание содействия добровольному переселению в Новосибирскую область соотечественников, проживающих за рубежом» | указать «да» или «нет» |
| 24 | Принадлежность индивидуального предпринимателя или учредителей юридического лица с долей в уставном капитале более 50% к отдельным группам получателей поддержки: зарегистрированные безработные / молодые семьи, имеющие детей / женщины, имеющие детей в возрасте до 7 лет / лица пенсионного возраста / работники, находящиеся под угрозой массового увольнения / жители монопрофильных муниципальных образований / военнослужащие, уволенные в запас/ субъекты молодежного предпринимательства (до 30 лет) / инвалиды / предприниматели, осуществляющие внешнеэкономическую деятельность | указать нужную группу |