| 1 | Наименование организации (индивидуального предпринимателя) в соответствии с учредительными документами (полное и сокращенное) | |
| 2 | ОГРН / ОГРНИП | |
| 3 | ИНН / КПП | |
| 4 | Дата регистрации | |
| 5 | Место регистрации | |
| 6 | Место осуществления деятельности (в том числе указываются все обособленные подразделения юридического лица, осуществляющие деятельность на территории Новосибирской области) | |
| 7 | Юридический адрес (для организаций), адрес регистрации (для индивидуального предпринимателя) с указанием индекса | |
| 8 | Электронная почта организации (индивидуального предпринимателя) | |
| 9 | Контактное лицо, номер телефона контактного лица | |
| 10 | Регистрационный номер страхователя в территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации | |
| 11 | Имеется ли лицензия на осуществление видов деятельности в случае, если в соответствии с действующим законодательством требуется лицензирование данного вида деятельности | указать «да» или «нет». Если да - указать номер, дату выдачи |
| 12 | Применяемая система налогообложения | |
| 13 | Банковские реквизиты для оказания финансовой поддержки | |
| 14 | Является ли руководитель (учредитель/участник)организации (индивидуальный предприниматель) участником государственной программы Новосибирской области «Оказание содействия добровольному переселению в Новосибирскую область соотечественников, проживающих за рубежом» | указать «да» или «нет» |
| 15 | Является ли организация (индивидуальный предприниматель) участником реализации проектов, включенных в Программу реиндустриализации экономики Новосибирской области до 2025 года/сводный реестр проектов Программы реиндустриализации экономики Новосибирской области до 2025 года | указать «да» или «нет» |
| 16 | Принадлежность индивидуального предпринимателя или учредителей юридического лица с долей в уставном капитале более 50% к отдельным группам получателей поддержки: зарегистрированные безработные/молодые семьи, имеющие детей/женщины, имеющие детей в возрасте до 7 лет/лица пенсионного возраста / работники, находящиеся под угрозой массового увольнения/жители монопрофильных муниципальных образований/военнослужащие, уволенные в запас/субъекты молодежного предпринимательства (до 30 лет)/инвалиды/ предприниматели, осуществляющие внешнеэкономическую деятельность |
указать нужную группу |