ОТЧЕТ о реализации плана мероприятий по достижению результатов предоставления субсидии на _________ 20__ г.
	КОДЫ
	Дата
	Идентификационный номер налогоплательщика
	Код причины постановки на учет в налоговом органе
	по Сводному реестру
Наименование получателя субсидии	___________________________________	номер лицевого счета
Наименование главного распорядителя бюджетных средств	___________________________________	по Сводному реестру
Наименование структурного элемента государственной (муниципальной) программы <1>	___________________________________	по БК <1>
Наименование субсидии	___________________________________	по БК <2>
Вид документа	__________________________________ (первичный - "0", уточненный - "1", "2", "3", "...") <3>
Периодичность	___________________________________
Наименование результата предоставления субсидии, контрольной точки <4>	Код результата предоставления субсидии, контрольной точки <4>	Тип результата предоставления субсидии, контрольной точки <4>	Единица измерения <4>	Значение результата предоставления субсидии, контрольной точки	Срок достижения результата предоставления субсидии, контрольной точки	Сведения об отклонениях (статус <7>)
			наименование	код по ОКЕИ
					плановое <4>	фактическое <5>	прогнозное <6>	плановый <4>	фактический/прогнозный <5>
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Результат предоставления субсидии 1:
Контрольная точка 1.1:
...
...
Результат предоставления субсидии 2:
Контрольная точка 2.1:
...
...
Руководитель (иное уполномоченное лицо) получателя субсидии	_____________________ (должность)	___________________ (подпись)	_______________________ (расшифровка подписи)
Исполнитель	_____________________ (должность)	___________________ (расшифровка подписи)	______________________ (телефон)
"__" __________ 20___ г.