Обоснования потребности на субсидию в целях укрепления материально-технической базы на 20__ год
Учреждение: _________________________________________________
N п/п	Направление расходования средств (с указанием объектов, подлежащих ремонту / технических характеристик планируемых к приобретению основных средств)	Реквизиты предписания (при наличии)	Объем бюджетных ассигнований, необходимый в 20__ году	Реквизиты документов, подтверждающих потребность (локальная смета, ПСД, коммерческие предложения)
		Орган, выдавший предписание	N и дата предписания
0	1	2	3	4	5
1
2
...
n
ИТОГО:	x	x	-	x
Руководитель учреждения	___________________ (подпись)	______________________________ (расшифровка подписи)
Исполнитель	___________________ (подпись)	______________________________ (расшифровка подписи)
"__" __________ 20___ г.