| В Администрацию Петрозаводского городского округа ________________________________________ (наименование органа местного самоуправления муниципального образования) от______________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), паспортные данные, регистрация по месту жительства, адрес фактического проживания, телефон, адрес электронной почты заявителя; При направлении заявления представителем заявителя также фамилия, имя, отчество (при наличии), паспортные данные, регистрация по месту жительства, реквизиты документа подтверждающего полномочия представителя, телефон, адрес электронной почты представителя заявителя). | ||
| Заявление о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала | ||
| 1. | Сведения о владельце сертификата материнского (семейного) капитала | |
| 1.1. | Фамилия | |
| 1.2. | Имя | |
| 1.3. | Отчество (при наличии) | |
| 2. | Сведения о государственном сертификате на материнский (семейный) капитал | |
| 2.1. | Серия и номер | |
| 2.2. | Дата выдачи | |
| 2.3. | Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации | |
| 3. | Сведения о земельном участке | |
| 3.1. | Кадастровый номер земельного участка | |
| 3.2. | Адрес земельного участка | |
| 4. | Сведения об объекте индивидуального жилищного строительства | |
| 4.1. | Кадастровый номер объекта индивидуального жилищного строительства | |
| 4.2. | Адрес объекта индивидуального жилищного строительства | |
| 5 | Сведения о документе, на основании которого проведены работы по строительству (реконструкции) | |
| 5.1. | Вид документа (разрешение на строительство (реконструкцию) / уведомление о соответствии указанных в уведомлении о планируемом строительстве (реконструкции) параметров объекта индивидуального жилищного строительства установленным параметрам и допустимости размещения объекта индивидуального жилищного строительства на земельном участке) | |
| 5.2. | Номер документа | |
| 5.3. | Дата выдачи документа | |
| 5.4. | Наименование органа исполнительной власти или органа местного самоуправления, направившего уведомление или выдавшего разрешение на строительство | |
| 5.5. | Вид проведенных работ (строительство или реконструкция) | |
| 5.6. | Площадь объекта до реконструкции | |
| 5.7. | Площадь объекта после реконструкции | |
| 5.8. | Виды произведенных работ | |
| 5.9. | Основные материалы | |
| К заявлению прилагаются следующие документы: __________________________________________________________________________ (указывается перечень прилагаемых документов) | ||
| Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить: __________________________________________________________________________ (указать способ получения результата предоставления государственной (муниципальной) услуги) | ||
| _________________ (дата) | ______________ (подпись) | ________________________________________ (ФИО) |