_______________________________ (для руководителей учреждений - Администрация Главы Республики Карелия, (для работников - наименование учреждения, в котором они работают) от ________________________________ ___________________________________ (Ф.И.О., замещаемая должность)
Декларация о возможной личной заинтересованности <1>
Перед заполнением настоящей декларации подтверждаю, что заполняю ее добровольно с предоставлением моего письменного согласия на обработку персональных данных _____________________________________________________ (указать наименование юридического лица: для руководителей учреждений - Администрацией Главы Республики Карелия, для работников учреждений - наименование учреждения) и во исполнение приказа __________ (наименование учреждения) от "___" _____________ 2022 года N _______ (для руководителей учреждений - приказа Администрации Главы Республики Карелия от "28" июля 2022 года N 175 "Об организации добровольного декларирования возможной личной заинтересованности участвующих в осуществлении закупок руководителей и работников учреждений, подведомственных Администрации Главы Республики Карелия", для работников - приказа учреждения), с которым я ознакомлен.      Применительно к настоящей декларации под личной заинтересованностью мною понимается ситуация, влияющая, в том числе ввиду наличия родственников <2> и определенных обстоятельств, на объективное исполнение мною должностных обязанностей, а также ситуация, которая приводит или может привести к нарушению интересов учреждения, руководителем (работником) (нужное подчеркнуть) которого я являюсь.
"___" __________ 20__ г. ___________________________________________________ (подпись, Ф.И.О. лица, представляющего декларацию)
	Да	Нет	Не знаю (в отношении родственников, каких)
Являетесь ли Вы и/или Ваши родственники <2> членами органов управления (совета директоров, правления) или исполнительными руководителями (директорами, заместителями директоров т.п.)?
Собираетесь ли Вы и/или Ваши родственники стать членами органов управления или исполнительными руководителями, работниками, советниками, консультантами, агентами или доверенными лицами (как на основе трудового, так и на основе гражданско-правового договора) в течение ближайшего календарного года?
Владеете ли Вы и/или Ваши родственники прямо или как бенефициар <3> акциями (долями, паями) или любыми другими финансовыми инструментами какой-либо организации?
Собираетесь ли Вы и/или Ваши родственники стать владельцем акций (долей, паев) или любых других финансовых инструментов в течение ближайшего календарного года в какой-либо организации?
Работают ли члены Вашей семьи и/или близкие родственники в организации, в том числе под Вашим прямым руководством?
Работают ли Ваши родственники в компании, находящейся в деловых (контрагент, подрядчик, консультант, клиент и т.п.) либо конкурентных отношениях с Вашей организацией?
Имеете ли Вы и/или Ваши родственники какие-либо имущественные обязательства перед какой-либо организацией?
Собираетесь ли Вы и/или Ваши родственники принять на себя какие-либо имущественные обязательства перед какой-либо из организаций в течение ближайшего календарного года?
Пользуетесь ли Вы (аренда, найм, безвозмездное пользование, иное) и/или Ваши родственники имуществом, принадлежащим какой-либо организации?
Собираетесь ли Вы и/или Ваши родственники пользоваться в течение ближайшего календарного года имуществом, принадлежащим какой-либо организации?
Участвуете ли Вы в настоящее время в какой-либо иной деятельности, кроме описанной выше, которая конкурирует с интересами организации в любой форме, включая, но, не ограничиваясь, приобретением или отчуждением каких-либо активов (имущества) или возможностями развития бизнеса или бизнес - проектами?
Участвовали ли Вы в какой-либо сделке от лица организации (как лицо, принимающее решение, ответственное за выполнение контракта, утверждающее приемку выполненной работы, оформление, утверждение платежных документов, иное), в которой Вы имели финансовый интерес в контрагенте?
Получали ли Вы когда-либо денежные средства или иные материальные ценности, которые могли бы быть истолкованы как влияющие незаконным или неэтичным образом на коммерческие операции между организацией и другой организацией, например, плату от контрагента за содействие в заключении сделки с организацией?
Раскрывали ли Вы третьим лицам (физическим и/или юридическим лицам) какую-либо информацию об организации, в том числе в личных и/или финансовых интересах (планы, программы, формулы, финансовые данные, технологии и иное), ставшую Вам известной по работе?
Использовали ли Вы средства организации, время, оборудование или информацию таким образом, что это могло бы повредить репутации организации или вызвать конфликт с интересами организации?
Принимали ли Вы от иных организаций и их представителей подарки, знаки делового гостеприимства?
Известно ли Вам о каких-либо иных обстоятельствах, не указанных выше, которые свидетельствуют о личной заинтересованности или могут создать впечатление, что Вы принимали (принимаете) решения под воздействием личной заинтересованности?
Если Вы ответили "да" на любой из вышеуказанных вопросов в таблице настоящей декларации, просьба изложить ниже информацию для рассмотрения и оценки обстоятельств (с соблюдением законодательства Российской Федерации, в частности, положений законодательства о персональных данных), в том числе указать источник информации (например, из личного общения с родственником и/или иными людьми, из единого государственного реестра юридических лиц (если им пользовались), из единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей если им пользовались)):
"___" __________ 20__ г. ________________________________________________ (подпись, Ф.И.О. лица, представляющего сведения)
Настоящим подтверждаю, что:      - я прочитал и понял все вышеуказанные вопросы;      - мои ответы и любая пояснительная информация являются полными и      правдивыми.
"___" __________ 20__ г. ___________________________________________________ (подпись и Ф.И.О. лица, представляющего декларацию)
Декларация принята "___" __________ 20__ г. ________________________________________________ (подпись и Ф.И.О. лица, принявшего декларацию)
--------------------------------      <1> Необходимо внимательно ознакомиться с приведенными ниже вопросами и ответить "да" или "нет" на каждый из них (допускается также указывать символ "+", "V" и проч.). Ответ "да" необязательно означает наличие личной заинтересованности. Необходимо дать разъяснения ко всем ответам "да" в месте, отведенном в конце раздела формы.      <2> Родственник - отец, мать, братья, сестры и дети, в том числе неполнородные (сводные), а также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и сестер, братья и сестры супругов, в том числе неполнородные (сводные).      <3> Бенефициар - физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) владеет (имеет преобладающее участие более 25 процентов в капитале) клиентом - юридическим лицом либо имеет возможность контролировать действия клиента.