В отделение по работе с гражданами в ______________________________      (населенный пункт - город/район) Государственного казенного учреждения социальной защиты Республики Карелия "Центр социальной работы Республики Карелия"
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении ежегодной денежной выплаты родителям погибших (умерших) военнослужащих
от _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) проживающий(ая) по адресу: адрес места жительства ____________________________________________________ _________________________________________________________________________ адрес места пребывания ____________________________________________________ _________________________________________________________________________ адрес места фактического проживания _______________________________________ _________________________________________________________________________ номер телефона ________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения
Срок действия документа
В соответствии с Законом Республики Карелия от 18.07.2002 N 604-ЗРК "О дополнительной социальной защите родителей погибших (умерших) военнослужащих" прошу предоставить мне ежегодную денежную выплату родителям погибших (умерших) военнослужащих.
Фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего) военнослужащего	Реквизиты документа, подтверждающего гибель (смерть) военнослужащего при исполнении им обязанностей военной службы, либо заключения военно-врачебной комиссии, подтверждающего, что смерть военнослужащего наступила вследствие военной травмы либо заболевания, полученного в период прохождения военной службы, либо решения суда о признании безвестно отсутствующим или объявлении умершим военнослужащего, пропавшего без вести при исполнении им обязанностей военной службы (нужное подчеркнуть)
Для предоставления ежегодной денежной выплаты родителям погибших (умерших) военнослужащих представляю следующие документы:
N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
Прошу перечислять ежегодную денежную выплату родителям погибших (умерших) военнослужащих через:
	Отделение почтовой связи N ___________________________________________.
	Кредитную организацию
	Полное наименование кредитной организации ____________________________ _____________________________________________________________________ Номер счета __________________________________________________________
Уведомление о принятом решении о предоставлении ежегодной денежной выплаты родителям погибших (умерших) военнослужащих; прошу направить:
	по адресу: ___________________________________________________________;
	на адрес электронной почты ___________________________________________;
	иными способами ____________________________________________________.
В случае принятия решения об отказе в предоставлении ежегодной денежной выплаты родителям погибших (умерших) военнослужащих прошу известить об этом и вернуть заявление с документами, представленные мной по адресу:      Мною получены разъяснения положений, содержащихся в пунктах 5-5.2, 5.4 и 5.5 статьи 30.5 Федерального закона от 27.06.2011 N 161-ФЗ "О национальной платежной системе", предусматривающих использование национальных платежных инструментов при осуществлении выплаты и доставки социальных выплат.
	__.__________. 20___	____________ подпись
Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении подтверждаю.      Мне известно, что предоставление ежегодной денежной выплаты родителям погибших (умерших) военнослужащих прекращается в случае назначения пенсии по случаю потери кормильца в соответствии с законодательством Российской Федерации, а также переезда на место постоянного жительства за пределы территории Республики Карелия.      При наступлении обстоятельств, влекущих прекращение предоставления указанной выплаты, в 5-дневный срок обязуюсь сообщить об этом в отделение по работе с гражданами в _________________________________________________________________________ (населенный пункт - район/город) Государственного казенного учреждения социальной защиты Республики Карелия "Центр социальной работы Республики Карелия".
___________________________________ подпись	_____________________________ расшифровка подписи
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ (выдается заявителю)
Заявление и документы гр. __________________________________________________
принял специалист ________________________________________________________
Регистрационный N _______________ "__" __________ 20__ г.