Отделение по работе с гражданами Государственного казенного учреждения социальной защиты Республики Карелия "Центр социальной работы Республики Карелия" в _____________________________________________________ (населенный пункт - город / район)
ЗАЯВЛЕНИЕ о возмещении расходов, связанных с захоронением и/или сооружением надгробия
от ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) страховой номер индивидуального лицевого счета _____________________________, проживающий(ая) по адресу: адрес места жительства ____________________________________________________ адрес места фактического проживания _______________________________________ ________________________________________________________________________, номер телефона __________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер, дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Прошу возместить расходы, связанные с захоронением и/или сооружением надгробия, (нужное подчеркнуть) ________________________________________________________________________. (фамилия, имя, отчество умершего) Для возмещения расходов, связанных с захоронением и / или сооружением надгробия, представляю следующие документы:
N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.	Копия документа, удостоверяющего статус умершего (погибшего) Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации, полного кавалера ордена Славы, Героя Социалистического Труда, Героя Труда Российской Федерации, полного кавалера ордена Трудовой Славы
2.
Прошу перечислить денежные средства через: Отделение почтовой связи: Кредитную организацию:      Полное наименование кредитной организации______________________________      Номер счета ___________________________________________________________      Расписку-уведомление, уведомление о принятом решении о возмещении расходов, связанных с захоронением и/или сооружением надгробия, прошу направлять:      по адресу: _____________________________________________________________;      на адрес электронной почты: _____________________________________________;      иными способами: ______________________________________________________.      Мною получены разъяснения положений, содержащихся в пунктах 5-5.2, 5.4 и 5.5 статьи 30.5 Федерального закона от 27.06.2011 N 161-ФЗ "О национальной платежной системе", предусматривающих использование национальных платежных инструментов при осуществлении выплаты и доставки социальных выплат.      Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении подтверждаю.
"___" _____________ 20____ г.	_________________________ подпись расшифровка подписи
подпись специалиста      "____" ____________ 20____ г.
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Дана ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) в том, что от него "___" ________ 20___ г. получены следующие документы:
N п/п	Наименование документа	Количество
1	2	3
Итого предоставленных документов: ___ штук на ____ листах. Документы зарегистрированы под N ___ от "___" ___________ 20___ г. (дата регистрации документов) _____________________________________________________________________ (должность, инициалы, фамилия должностного лица, принявшего (подпись) документы) "____" ___________ 20___ г.      (дата)