| В отделение по работе с гражданами ГКУ СЗ РК "Центр социальной работы Республики Карелия" в _____________________________________ (города, района) от ____________________________________ ______________________________________, (фамилия, имя, отчество) паспорт серии _______ N _________________, ______________________________________, (кем и когда выдан) адрес регистрации _______________________ ______________________________________, адрес фактического проживания ____________, ______________________________________, телефон _______________________________, email _________________________________ | ||
| ЗАЯВЛЕНИЕ | ||
| Прошу предоставить компенсацию расходов на оплату стоимости приобретенной самостоятельно путевки для ребенка _______________________ ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ____________________________________________________________________ (дата рождения) ____________________________________________________________________ (место учебы) ____________________________________________________________________ (школа, класс) в загородный стационарный оздоровительный лагерь, санаторно-курортную организацию (детский санаторий, санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия) или иную организацию, основная деятельность которой направлена на реализацию услуг по обеспечению отдыха детей и их оздоровления, ребенку, расположенный(ую) на территории: Республики Карелия; за пределами Республики Карелия, за исключением Южного федерального округа; Южного федерального округа; стран СНГ; Республики Крым) ____________________________________________________________________ (нужное подчеркнуть) _________________________________________________ (наименование) За период: ___________________________________________________________ Основание трудной жизненной ситуации: ребенок, проживающий в малоимущей семье; ребенок-инвалид; ребенок-сирота; ребенок, оставшийся без попечения родителей; ребенок, находящийся в специальном учебно-воспитательном учреждении или в специализированном учреждении для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации; (нужное подчеркнуть) иная трудная жизненная ситуация (указать ______________________________) К заявлению прикладываю следующие документы: ____________________________________________________________________ | ||
| N п/п | Наименование документа | Количество экземпляров |
| 1. | ||
| 2. | ||
| 3. | ||
| 4. | ||
| Прошу сумму компенсаций перечислить на лицевой (расчетный) счет N ___________________ кредитного учреждения (банка) _____________________________. Подтверждаю, что ребенку в году не предоставлялась путевка в _________ году не предоставлялась путевка в организацию оздоровительного отдыха с полной или частичной оплатой из бюджетов всех уровней. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. О праве Отделения проверить достоверность сведений, проинформирован. | ||
| "___" ____________ 20__ года _________________________ (подпись) | _________________________ (расшифровка подписи) | |
| Расписка-уведомление Заявление и документы гр. ______________________________________________________________ Регистрационный номер заявления | ||
| Принял | Дата приема заявления | Подпись специалиста |
| - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - (линия отреза) | ||
| Расписка-уведомление Заявление и документы гр. ______________________________________________________________ Регистрационный номер заявления | ||
| Принял | Дата приема заявления | Подпись специалиста |