Утверждаю Руководитель отделения по работе с гражданами ГКУ СЗ РК "Центр социальной работы Республики Карелия" в ________________________ районе (городе) "___" __________ 20__ г.
Программа социальной адаптации по оказанию государственной социальной помощи на осуществление иных мероприятий, направленных на преодоление гражданином трудной жизненной ситуации
ФИО заявителя: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ (год рождения, адрес места жительства) Дата начала действия социального контракта _______________________________________ Дата окончания действия социального контракта _______________________________________ ФИО заявителя: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ (год рождения, адрес места жительства)
Информация, указываемая заявителем
Профессия	Последнее место работы, причины увольнения	Стаж работы общий	Стаж работы на последнем месте	Последняя занимаемая должность	Длительность периода без работы
Мероприятия по социальной адаптации:
Мероприятие	Срок исполнения	Ответственный специалист	Орган (учреждение), предоставляющий помощь, услуги	Отметка о выполнении	Результат (оценка)
1	2	3	4	5	6
Виды предоставляемой помощи
Ежемесячная выплата	Единовременная выплата	Социальные услуги (психологическая помощь, образовательные услуги, юридическая помощь и т.д.)	Натуральная помощь
В случае единовременной выплаты:      Смета затрат
Наименование приобретенной техники, оборудования и т.п.	Сумма, рублей
Итого
Необходимое взаимодействие:      с органом службы занятости ________________________________________      с органом социальной защиты населения _______________________________      с органом здравоохранения _________________________________________      с органом образования _____________________________________________      с другими органами (контакты) ______________________________________      Заключение межведомственной комиссии об эффективности проведенных мероприятий _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
Члены комиссии:	____________________________________ (подпись) ____________________________________ (подпись) ____________________________________ (подпись
Дата "___" ____________ 20__ г.
Подпись заявителя		Дата "___" __________ 20__ г.