| АКТ обследования материально-бытовых условий | ||||
| _________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения (полностью)) Адрес __________________________________________ тел. ______________ (регистрация) _________________________________________________________________ (по месту фактического проживания) паспортные данные: _________________________________________________ Дата обследования "___" __________ 20__ года _________________________________________________________________ (ФИО, должность специалиста) | ||||
| В результате обследования выявлено следующее: | ||||
| Категория обследуемого | ||||
| Место работы (учебы), должность | ||||
| Вид и размер дохода | ||||
| Состав семьи: | ||||
| Фамилия, имя, отчество | Степень родства | Дата рождения | Место и адрес работы (учебы) | Вид и размер дохода |
| Сведения об имуществе | ||||
| Жилищные условия | ||||
| Обеспеченность членов семьи обувью и одеждой | ||||
| Перечислить отдельно проживающих членов семьи, степень родства, их место работы (учебы) | ||||
| Мотивированное заключение по итогам обследования | ||||
| Заключение должностного лица по вопросам оказания государственной социальной помощи по итогам проведения обследования | ||||
| Подпись обследуемого __________________ Дата ____________________________ Подпись специалиста, должность ___________ Дата ____________________________ |