В отделение по работе с гражданами ГКУ СЗ РК "Центр социальной работы Республики Карелия" в _____________________________________      (города, района) от ____________________________________ ______________________________________,      (фамилия, имя, отчество) паспорт серии _______ N _________________, ______________________________________,      (кем и когда выдан) адрес регистрации _______________________ ______________________________________, адрес фактического проживания ____________, ______________________________________, телефон _______________________________, email _________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ N от "___" _________ 20__ года об оказании государственной социальной помощи
Прошу оказать мне государственную социальную помощь в виде _________________________________________________________________ в связи с тем, что среднедушевой доход моей семьи ниже величины прожиточного минимума, а также учитывая то, что я являюсь _________________________________________________________________ (категория населения) Заявляю следующие сведения за период с "__" __________ 20__ года по "___" __________ 20__ года: 1) обстоятельства, свидетельствующие о наличии трудной жизненной ситуации: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 2) о составе моей семьи:
N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства по отношению к заявителю	Дата рождения	СНИЛС	Место работы (учебы) (реквизиты, юр. адрес учреждения / организации)
3) о денежном обеспечении моей семьи:
Вид полученного дохода <1>	ФИО получателя дохода	Степень родства по отношению к заявителю	Сумма дохода за 3 предыдущих месяца, предшествующих месяцу подачи заявления (до вычета налогов и сборов), руб., коп
1	2	3	4
1. Доходы, полученные от трудовой деятельности
Заработная плата
2. Доходы, полученные от ведения предпринимательской деятельности
3. Доходы, полученные от ведения личного подсобного хозяйства (в т.ч. на основании социального контракта)
4. Выплаты гражданам, признанным в установленном порядке безработными
5. Алименты
6. Выплаты гражданам за счет средств Пенсионного фонда
Пенсионное обеспечение
ЕДВ (без учета НСУ)
другое
7. Выплаты социального характера
7.1. Меры соц. поддержки в соответствии с Законом Республики Карелия N 827-ЗРеспублики Карелия от 17.12.2004
ЕДВ
ЕДК
7.2. Меры соц. поддержки в соответствии с Законом Республики Карелия N 927-ЗРеспублики Карелия от 16.12.2005
7.3. Другие меры социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством
8. Доходы, полученные от имущества, принадлежащего на праве собственности, в т.ч. от сдачи имущества в аренду, продажи имущества
9. Прочие полученные доходы
--------------------------------      <1> Заполняется на каждого члена семьи, имеющего доход, включая заявителя.
ИТОГО __________ рублей ______________ копеек;      4) о принадлежащем членам моей семьи (мне) имуществе на праве собственности: _____________________________________________________ _________________________________________________________________      Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в сумме ________________ рублей ____________ копеек, удерживаемые по _________________________________________________________________ (основание для удержания алиментов, ФИО лица, в пользу которого производятся удержания)      Прошу уведомить о принятом решении следующим способом (нужное подчеркнуть):      через Отделение, многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, почтовым отправлением, по адресу электронной почты, через Региональный портал государственных услуг, Интерактивный портал Министерства социальной защиты Республики Карелия.      Прошу сумму помощи перечислить(ять) на лицевой (расчетный) счет N _____________ кредитного учреждения (банка) __________________________;      Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Об изменении дохода и наступлении обстоятельств, влияющих на право получения государственной социальной помощи, обязуюсь сообщить в течение двух недель со дня их наступления. О праве Отделения проверить достоверность сведений об указанных мной доходах семьи, ее составе и месте проживания, проинформирован, о чем даю согласие.
"___" __________ 20__ года		Подпись ________________
К заявлению прикладываю следующие документы:
N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
Расписка-уведомление Заявление и документы гр. ______________________________________________________________ Регистрационный номер заявления
Принял	дата приема заявления	подпись специалиста
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - (линия отреза)
Расписка-уведомление Заявление и документы гр. ______________________________________________________________ Регистрационный номер заявления
Принял	дата приема заявления	подпись специалиста
РАСЧЕТ среднедушевого дохода семьи, дохода одиноко проживающего гражданина
Среднедушевой доход семьи, одиноко проживающего гражданина _________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) за период с "___" ________ 20__ года по "___" ________ 20__ года с учетом общего дохода членов семьи за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения, в сумме _________ рублей, а также количества членов семьи человек, составил ___________ рублей ________ копеек в месяц на человека _________________________________________________________________ (сумма прописью)      Величина прожиточного минимума соответствующей социально-демографической группы населения по состоянию на "___" ______ 20__ года, утвержденная постановлением Правительства Республики Карелия от "___" ___________ 20__ года N ________, по району (городу) составляет рублей. _________________________________________________________________
(Должность специалиста, сделавшего расчет)	(подпись)	(расшифровка подписи)