В отделение по работе с гражданами в ______________________________ (населенный пункт - город/район) Государственного казенного учреждения социальной защиты Республики Карелия "Центр социальной работы Республики Карелия"
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении родителям погибших (умерших) военнослужащих при наличии медицинских показаний ежегодного санаторно-курортного лечения на территории Российской Федерации
от ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) проживающий(ая) по адресу: адрес места жительства ______________________________________________ _________________________________________________________________, адрес места пребывания ______________________________________________ _________________________________________________________________, адрес места фактического проживания __________________________________ _________________________________________________________________, номер телефона ___________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения
Срок действия документа
В соответствии с Законом Республики Карелия от 18.07.2002 N 604-ЗРК "О дополнительной социальной защите родителей погибших (умерших) военнослужащих" для получения мною ежегодного санаторно-курортного лечения на территории Российской Федерации родителям погибших (умерших) военнослужащих прошу приобрести для меня санаторно-курортную путевку с ________________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего) военнослужащего	Реквизиты документа, подтверждающего гибель (смерть) военнослужащего при исполнении им обязанностей военной службы, либо заключения военно-врачебной комиссии, подтверждающего, что смерть военнослужащего наступила вследствие военной травмы либо заболевания, полученного в период прохождения военной службы, либо решения суда о признании безвестно отсутствующим или объявлении умершим военнослужащего, пропавшего без вести при исполнении им обязанностей военной службы (нужное подчеркнуть)
Для предоставления родителям погибших (умерших) военнослужащих при наличии медицинских показаний ежегодного санаторно-курортного лечения на территории Российской Федерации представляю следующие документы:
N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
Уведомление о принятом решении о предоставлении родителям погибших (умерших) военнослужащих при наличии медицинских показаний ежегодного санаторно-курортного лечения на территории Российской Федерации прошу направить:
	по адресу: _______________________________________;
	на адрес электронной почты ________________________;
	иными способами ________________________________.
В случае принятия решения об отказе в предоставлении родителям погибших (умерших) военнослужащих при наличии медицинских показаний ежегодного санаторно-курортного лечения на территории Российской Федерации прошу известить об этом и вернуть заявление с документами, представленными мной, по адресу: _____________________________________________.
Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении подтверждаю.      Обязуюсь в течение 14 дней после моего возвращения из санаторно-курортной организации представить в отделение по работе с гражданами в _________________________________________________________________ (населенный пункт - район/город) Государственного казенного учреждения социальной защиты Республики Карелия "Центр социальной работы Республики Карелия" отрывной талон к санаторно-курортной путевке.
________________________ подпись	_________________________ расшифровка подписи
"___" __________ 20___ г.
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ (выдается заявителю)
Заявление и документы гр. __________________________________________ принял специалист _________________________________________________ Регистрационный N _____________ "___" ___________ 20__ г.