Форма заявления о предоставлении услуги
	кому: _______________________________ ____________________________________ (наименование уполномоченного органа) от кого: ____________________________________ ____________________________________ (полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица, ИП) ____________________________________ ____________________________________ (контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес) ____________________________________ ____________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС, контактный телефон, адрес электронной почты, адрес регистрации, адрес фактического проживания уполномоченного лица) ____________________________________ ____________________________________ (данные представителя заявителя)
Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка
Прошу принять решение о предварительном согласовании предоставлении земельного участка с кадастровым номером _____________________________.      Прошу принять решение о предварительном согласовании предоставлении земельного участка, образование которого предусмотрено проектом межевания территории/проектной документацией лесного участка, утвержденным _____________________ / схемой расположения земельного участка на кадастровом плане территории, приложенной к настоящему заявлению.      Испрашиваемый земельный участок будет образован из земельного участка с кадастровым номером (земельных участков с кадастровыми номерами) _____________.      Основание предоставления земельного участка: ________________________.      Цель использования земельного участка ______________________________.      Вид права, на котором будет осуществляться предоставление земельного участка: собственность, аренда, постоянное (бессрочное) пользование, безвозмездное (срочное) пользование (нужное подчеркнуть).      Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд ________________________________________________.      Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории ____________________.
Приложение:
Результат предоставления услуги прошу:
направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу: ________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _______________
Указывается один из перечисленных способов
___________ (подпись)	_______________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Дата