| Полное наименование Заявителя | |
| Ф.И.О. и должность руководителя | |
| Телефон, факс, E-mail | |
| Почтовый адрес | |
| ИНН Заявителя | |
| ОГРН/ОГРНИП Заявителя | |
| Расчетный счет | |
| Наименование банка | |
| БИК, ИНН, ОГРН банка | |
| Корреспондентский счет | |
| Принадлежность к субъектам малого предпринимательства: | |
| - суммарная доля участия в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) Российской Федерации, субъектов РФ, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов (за исключением акционерных инвестиционных фондов и закрытых паевых инвестиционных фондов), одного или нескольких юридических лиц, не являющихся субъектами малого предпринимательства (%) | |
| - средняя численность работников на дату подачи заявки (чел.) | |
| - предельное значение выручки от реализации товаров (работ, услуг) на дату подачи заявки без учета НДС (млн. руб.) | |
| Информация о деятельности Заявителя: | |
| - наименование производимой в настоящее время продукции (выполняемых работ, оказываемых услуг) | |
| - стоимость основных производственных фондов (тыс. руб.) | |
| - стоимость собственных оборотных средств (тыс. руб.) |