| Главному врачу | ||||
| ЗАЯВЛЕНИЕ на выдачу медицинской справки обучающемуся, выезжающему в организацию отдыха детей и их оздоровления | ||||
| Я, | , | |||
| (ФИО одного из родителей (законного представителя) | ||||
| прошу выдать медицинскую справку моему ребенку | ||||
| (ФИО ребенка, дата рождения, класс) | ||||
| Наименование медицинской организации, к которой прикреплен ребенок для медицинского | ||||
| обслуживания по месту жительства | ||||
| Дата выезда в организацию отдыха детей и их оздоровления | ||||
| Контактный телефон одного из родителей (законных представителей) | ||||
| (Подпись) | (Дата) |