НАПРАВЛЕНИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ АНАЛИЗА НА ТУБЕРКУЛЕЗ
Наименование лечебного учреждения, филиал, отделение:
Ф.И.О. умершего (полностью)
	Дата рождения		Пол: М/Ж
Адрес учреждения (полностью)
Диагноз патолого-анатомический предварительный
Дата вскрытия
Цель исследования:		диагностика
Материал		номер образца
Вид исследования: посев на жидкие питательные среды
Дата заполнения направления		Ф.И.О. врача ПАО		подпись
Контактный телефон
Дата поступления материала в лабораторию
Лабораторный номер		(вносит лаборатория)