ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии
Прошу переоформить лицензию
	(номер лицензии,
дата предоставления и срок действия лицензии)
в связи с изменением следующих сведений:
(указываются основания для переоформления лицензии, реквизиты документов,
подтверждающих изменение указанных сведений)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной
государственной пошлины и ее размер:
	(указывается по собственной инициативе)
Предупрежден(на), что недостоверная или искаженная информация, указанная в настоящем заявлении и (или) в представленных документах, может повлечь отказ в переоформлении лицензии.
(дата, подпись, инициалы, фамилия)
Достоверность сведений в представленных документах гарантирую, на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен(на).
(дата, подпись, инициалы, фамилия)
Информацию по вопросам переоформления лицензии в электронной форме направить на
следующий адрес электронной почты:
(адрес электронной почты (при наличии)
Способ получения результата государственной услуги:
(на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)
В случае необходимости получения выписки из реестра лицензий:
(указывается форма - на бумажном носителе или в электронной форме и
способ получения - в электронной форме или почтовым отправлением)
К заявлению прилагаются:
Приложение: на ___ листах.