| Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица/индивидуального предпринимателя | |
| Телефон с кодом города | |
| Применяемая заявителем система налогообложения | |
| Почтовый адрес юридического лица/индивидуального предпринимателя с индексом | |
| Место осуществления предпринимательской деятельности | |
| Телефон с кодом города | |
| Факс с кодом города | |
| ИНН | |
| Банковские реквизиты |