от ______________________________________________________________________

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя полностью, полное наименование малого или среднего предприятий)

Прошу предоставить субсидию для возмещения части затрат по договору(ам)

кредитования, лизинга, оказания услуг по сертификации и пр., дата, N договора

(целевое использование)

в сумме _________________________________________________________________

Копия(и) договора (договоров), подлежащего(их) субсидированию, прилагается(ются) на _________ листах.

Задолженности по налогам и сборам (в том числе штрафы и пени) не имеет ________

(Ф.И.О. ИП, полное наименование МП, потребительского Общества предпринимателей)

Сведения о заявителе: ОГРН _______________, регистрационный номер в ФСС России _____________, регистрационный номер в ПФ России ____________, КПП (код причины постановки на учет) __________________________________.

Банковские реквизиты заявителя:

Ф.И.О./Наименование получателя платежа: ___________________________________

ИНН ___________________________________

Наименование банка:

ИНН ____________________________________________________________________

БИК ____________________________________________________________________

к/с ______________________________________________________________________

N р/с ____________________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Телефон _________________ Факс ________________ E-mail _____________________

Достоверность представленной информации подтверждаю