N ________	от "____" ____________ 20___ г.
	,
(полное наименование сетевой организации)
именуемое в дальнейшем		,
	(сокращенное наименование сетевой организации)
в лице		, действующего на
	(ф.и.о. лица - представителя сетевой организации)
основании		,
	(устава, доверенности, иных документов)
с одной стороны, и		,
	(полное наименование заявителя - юридического лица, ф.и.о. заявителя - физического лица)
именуемое в дальнейшем		,
	(сокращенное наименование заявителя)
в лице		,
(ф.и.о. лица - представителя заявителя)
действующего на основании		,
	(устава, доверенности, иных документов)
с другой стороны, в дальнейшем именуемые сторонами, составили настоящий акт о нижеследующем:
1. Характеристики присоединения по техническим условиям от ___________________ N _______ к договору о технологическом присоединении от _________________ N _________.
2. В ходе проверки рассмотрено выполнение
(перечень требований, пунктов технических условий)