1.
(полное наименование заявителя - юридического лица;
.
фамилия, имя, отчество заявителя - индивидуального предпринимателя)
     2. Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц (номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей) и дата ее внесения в реестр
.
     Паспортные данные: серия номер
выдан (кем, когда) .
     3. Место нахождения заявителя, в том числе фактический адрес
.
(индекс, адрес)
     4. В связи с
(увеличение объема максимальной мощности, новое строительство, изменение категории надежности электроснабжения и др. - указать нужное)
просит осуществить технологическое присоединение
,
(наименование энергопринимающих устройств для присоединения)
расположенных .
(место нахождения энергопринимающих устройств)
     5. Количество точек присоединения с указанием технических параметров элементов
энергопринимающих устройств
(описание существующей сети для присоединения,
.
     максимальной мощности (дополнительно или вновь) или (и) планируемых точек присоединения)
     6. Максимальная мощность энергопринимающих устройств (присоединяемых и ранее присоединенных) составляет _____ кВт при напряжении _____ кВ (с распределением по точкам присоединения: точка присоединения _____________ - ___________________ кВт, точка присоединения
___________ - _____________ кВт), в том числе:
     а) максимальная мощность присоединяемых энергопринимающих устройств составляет _____ кВт
при напряжении _____ кВ со следующим распределением по точкам присоединения:
     точка присоединения ___________ - _____________ кВт;
     точка присоединения ___________ - _____________ кВт;
     б) максимальная мощность ранее присоединенных энергопринимающих устройств составляет _____ кВт при напряжении _____ кВ со следующим распределением по точкам присоединения:
     точка присоединения ___________- _____________ кВт;
     точка присоединения ___________ - _____________ кВт.
     7. Количество и мощность присоединяемых к сети трансформаторов ________ кВА.
     8. Количество и мощность генераторов .
     9. Заявляемая категория надежности энергопринимающих устройств:
     I категория ___________ кВт;
     II категория __________ кВт;
     III категория __________кВт.
     10. Заявляемый характер нагрузки (для генераторов - возможная скорость набора или снижения нагрузки) и наличие нагрузок, искажающих форму кривой электрического тока и вызывающих
несимметрию напряжения в точках присоединения
.
     11. Величина и обоснование величины технологического минимума (для генераторов)
.
     12. Необходимость наличия технологической и (или) аварийной брони
.
     Величина и обоснование технологической и аварийной брони
.