1.
	.
(полное наименование заявителя - юридического лица; фамилия, имя, отчество заявителя - индивидуального предпринимателя)
2. Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц (номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей) и дата ее внесения в реестр
	.
выдан (кем, когда)
	.
3. Место нахождения заявителя, в том числе фактический адрес
	.
(индекс, адрес)
Паспортные данные: серия		номер
4. В связи с
(временное технологическое присоединение передвижного объекта и другое - указать нужное)
просит осуществить технологическое присоединение:
	,
(наименование энергопринимающих устройств для присоединения)
расположенных
	.
(место нахождения энергопринимающих устройств)
5. Максимальная мощность энергопринимающих устройств составляет _____ кВт при напряжении _____ кВ.
6. Характер нагрузки
	.
7. Срок электроснабжения по временной схеме		.
8. Реквизиты договора на технологическое присоединение		.
9. Гарантирующий поставщик (энергосбытовая организация), с которым планируется заключение
договора энергоснабжения (купли-продажи электрической энергии (мощности)		.