1.		.
(полное наименование заявителя - юридического лица; фамилия, имя, отчество заявителя - индивидуального предпринимателя)
2. Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц (номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей) и дата ее внесения в реестр
	.
3. Место нахождения заявителя, в том числе фактический адрес
(индекс, адрес)
Паспортные данные: серия		номер
выдан (кем, когда)		.
4. В связи с
(увеличение объема максимальной мощности, новое строительство и др. - указать нужное)
просит осуществить технологическое присоединение
	,
(наименование энергопринимающих устройств для присоединения)
расположенных
	.
(место нахождения энергопринимающих устройств)
5. Максимальная мощность энергопринимающих устройств (присоединяемых и ранее присоединенных) составляет _____ кВт при напряжении _____ кВ, в том числе:
а) максимальная мощность присоединяемых энергопринимающих устройств составляет__________кВт при напряжении( )_____ кВ;
б) максимальная мощность ранее присоединенных в данной точке присоединения энергопринимающих устройств составляет _________ кВт при напряжении( )_____ кВ.
6. Заявляемая категория надежности энергопринимающих устройств - III (по одному источнику электроснабжения энергопринимающих устройств).
7. Характер нагрузки (вид экономической деятельности заявителя)
	.
8. Сроки проектирования и поэтапного введения в эксплуатацию объекта (в том числе по этапам и очередям), планируемого поэтапного распределения мощности: