(наименование юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность, страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования)
(адрес (место нахождения) юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя, номер телефона)
уведомляет о прекращении действия декларации N
	(регистрационный номер декларации о соответствии)
о соответствии продукции		,
	(информация об объекте подтверждения соответствия, позволяющая идентифицировать объект, в том числе код ОКПД 2, либо код ТН ВЭД ЕАЭС)
изготовленной		,
	(наименование и место нахождения изготовителя)
требованиям
(наименование документов, на соответствие требованиям которых подтверждается продукция, с указанием пунктов, содержащих требования к данной продукции)
(уполномоченное лицо, индивидуальный предприниматель)		(подпись)		(фамилия, инициалы)
М.П.