Установлено:
1. Перечень и характеристики электрооборудования, предъявленного к осмотру:
(тип, мощность, напряжение, количество, длина, марка и сечение кабелей, проводов, характеристики линий и др.)
2. Характеристики установленных приборов учета (измерительных комплексов, систем учета):
(место установки, тип приборов учета и измерительных трансформаторов, классы точности, коэффициенты трансформации, даты последней поверки и др.)
3. Устройства защиты, релейной защиты, противоаварийной и режимной автоматики:
(виды защиты и автоматики, типы оборудования и др.)
4. Автономный резервный источник питания:
(место установки, тип, мощность, напряжение и др.)
5. Документы, рассмотренные в ходе осмотра:
(наименования и реквизиты документов)
6. Выявленные замечания:
Заключение по результатам осмотра:
Прочие отметки:
Должностное лицо сетевой организации		Заявитель (уполномоченный представитель заявителя)
(должность)		(должность)
	/				/
Подпись (Ф.И.О.)		Подпись (Ф.И.О.)
Должностное лицо субъекта оперативно-диспетчерского управления
(должность)
	/
Подпись (Ф.И.О.)