АКТ обследования материально-бытовых условий __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения (полностью))
Адрес _____________________________________________ тел. ___________ (регистрация) __________________________________________________________________ (по месту фактического проживания) паспортные данные: ________________________________________________________ Дата обследования "____" ____________ 20___ года __________________________________________________________________ (ФИО, должность специалиста)
В результате обследования выявлено следующее:
Категория обследуемого
Место работы (учебы), должность
Вид и размер дохода
Состав семьи:
Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Дата рождения	Место и адрес работы (учебы)	Вид и размер дохода
Сведения об имуществе
Жилищные условия
Обеспеченность членов семьи обувью и одеждой
Перечислить отдельно проживающих членов семьи, степень родства, их место работы (учебы)
Мотивированное заключение по итогам обследования
Заключение должностного лица по вопросам оказания государственной социальной помощи по итогам проведения обследования
_________________________________________________________________ Подпись обследуемого ____________________________
Дата ________________________
Подпись специалиста, должность ____________________________ Дата ________________________