| Паспортная часть
|
| Ф.И.О.
|
| Дата рождения (число, месяц, год)
|
| Возраст (полных лет) ____________________
|
| Дата заполнения анкеты (число, месяц, год)
|
| N
|
Вопрос
|
Ответ
|
| Менструальная функция (вопросы 1 - 12)
|
| 1
|
В каком возрасте у Вас начались менструации (полных лет)? Если не начались, поставьте "-"
|
_______ лет
|
| 2
|
Менструации проходят через примерно равные промежутки времени?
|
да
|
нет
|
| 3
|
Какая продолжительность (была продолжительность) менструации - от первого дня одной до первого дня следующей?
|
______ дней
|
| 4
|
Сколько дней в среднем продолжается (продолжалась) менструация?
|
_______ дней
|
| 5
|
Бывают (бывали) ли у Вас задержки менструации более 2 недель?
|
да
|
нет
|
| 6
|
У Вас обильные менструации (использование максимально впитывающих прокладок/тампонов ( и больше) более 1 дня)?
|
да
|
нет
|
| 7
|
У Вас скудные менструации (использование только ежедневных прокладок во время менструации)?
|
да
|
нет
|
| 8
|
Менструации проходят болезненно (используете ли Вы обезболивающие препараты в дни менструации)?
|
да
|
нет
|
| 9
|
Бывают у Вас боли внизу живота или пояснице вне менструации?
|
да
|
нет
|
| 10
|
Бывают у Вас межменструальные кровяные выделения?
|
да
|
нет
|
|
|
если "да", сколько дней (укажите цифрой количество)
|
______
|
| 11
|
Какой у Вас сегодня день менструального цикла (при наличии)?
|
______
|
| 12
|
Если у Вас закончились менструации, то в каком возрасте (полных лет)? Если не закончились, поставьте "-"
|
_____ лет
|
| Вопросы, связанные с половой жизнью (вопросы 13 - 27)
|
| 13
|
В каком возрасте Вы начали половую жизнь (полных лет)?
|
______
|
| 14
|
Используете ли Вы презерватив при половых контактах?
|
да
|
нет
|
| 15
|
Используете ли Вы гормональную контрацепцию (например, противозачаточные таблетки)?
|
да
|
нет
|
| 16
|
Предохраняетесь ли Вы с помощью внутриматочной спирали?
|
да
|
нет
|
| 17
|
Бывают у Вас боли при половых контактах?
|
да
|
нет
|
| 18
|
Бывают у Вас кровяные выделения из половых путей при половой жизни?
|
да
|
нет
|
| 19
|
Страдаете ли Вы бесплодием (беременность не наступает при регулярной половой жизни без предохранения более года)?
|
да
|
нет
|
| 20
|
Были ли у Вас беременности?
|
да
|
нет
|
|
|
если "да", сколько (укажите цифрой количество)?
|
_____
|
| 21
|
Были ли у Вас роды?
|
да
|
нет
|
|
|
если "да", сколько (укажите цифрой количество)?
|
_____
|
| 22
|
Если у Вас были роды, закончились ли они кесаревым сечением?
|
да
|
нет
|
|
|
если у вас не было родов, не отвечайте на этот вопрос
|
______
|
| 23
|
Если у Вас были роды, закончились ли они преждевременными родами?
|
да
|
нет
|
|
|
если у вас не было родов, не отвечайте на этот вопрос
|
_____
|
| 24
|
Были ли у Вас медицинские прерывания беременности (аборты)?
|
да
|
нет
|
|
|
если "да", сколько (укажите цифрой количество)?
|
_____
|
| 25
|
Были ли у Вас внематочные беременности?
|
да
|
нет
|
|
|
если "да", сколько (укажите цифрой количество)?
|
_____
|
| 26
|
Были ли у Вас самопроизвольные прерывания беременности (выкидыши)?
|
да
|
нет
|
|
|
если "да", сколько (укажите цифрой количество)?
|
_____
|
| 27
|
Были ли у Вас неразвивающиеся (замершие) беременности?
|
да
|
нет
|
|
|
если "да", сколько (укажите цифрой количество)?
|
_____
|
| Имеются ли у Вас гинекологические заболевания (вопросы 28 - 35)
|
| 28
|
Заболевания шейки матки
|
да
|
нет
|
| 29
|
Воспаление матки, придатков
|
да
|
нет
|
| 30
|
Инфекции, передающиеся половым путем (ИППП)
|
да
|
нет
|
| 31
|
Кисты или опухоли яичников
|
да
|
нет
|
| 32
|
Миома матки
|
да
|
нет
|
| 33
|
Эндометриоз
|
да
|
нет
|
| 34
|
Проходили ли Вы когда-либо стационарное лечение по поводу гинекологических заболеваний?
|
да
|
нет
|
| 35
|
Оперировались ли Вы по поводу гинекологических заболеваний?
|
да
|
нет
|
| Имеются ли у Вас перенесенные заболевания других органов (вопросы 36 - 47)
|
| 36
|
Заболевания молочных желез
|
да
|
нет
|
| 37
|
Заболевания щитовидной железы
|
да
|
нет
|
| 38
|
Заболевания крови, снижение гемоглобина
|
да
|
нет
|
| 39
|
Аутоиммунные или ревматические заболевания
|
да
|
нет
|
| 40
|
Аллергические заболевания
|
да
|
нет
|
| 41
|
Инфекционные заболевания (вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция, туберкулез)
|
да
|
нет
|
| 42
|
Наследственные (генные, хромосомные) заболевания
|
да
|
нет
|
| 43
|
Онкологические заболевания
|
да
|
нет
|
| 44
|
Имеются ли у Вас указанные выше заболевания в настоящее время?
|
да
|
нет
|
| 45
|
Получали ли Вы ранее химио- или лучевую терапию по поводу онкологического заболевания?
|
да
|
нет
|
| 46
|
Были ли у Вас операции (кроме гинекологических)?
|
да
|
нет
|
| 47
|
Были ли у Вас переливания крови?
|
да
|
нет
|
| Вакцинация (вопросы 48 - 51)
|
| 48
|
Вакцинированы ли Вы от краснухи?
|
да
|
нет
|
| 49
|
Вакцинированы ли Вы от ВПЧ?
|
да
|
нет
|
| 50
|
Вакцинированы ли Вы в текущем году от гриппа?
|
да
|
нет
|
| 51
|
Вакцинированы ли Вы в текущем году от COVID-19?
|
да
|
нет
|
| Жалобы (вопросы 52 - 58). Жалуетесь ли Вы на:
|
| 52
|
учащенное или болезненное мочеиспускание?
|
да
|
нет
|
| 53
|
подтекание мочи при кашле, чихании, смехе, неудержание позыва на мочеиспускание?
|
да
|
нет
|
| 54
|
высыпания или выделения из половых путей (бели), вызывающие дискомфорт (жжение, зуд, неприятный запах)?
|
да
|
нет
|
| 55
|
уплотнение и/или деформация молочных желез, выделения из сосков?
|
да
|
нет
|
| 56
|
избыточный рост волос на теле или лице, и/или угревые высыпания на коже лица или других частях тела, и/или полосы растяжения (стрии, растяжки) на коже?
|
да
|
нет
|
| 57
|
приливы жара, потливость, ознобы?
|
да
|
нет
|
| 58
|
сухость во влагалище, зуд или диспареунию (болезненность при половом акте)?
|
да
|
нет
|
| Репродуктивные установки (вопросы 59 - 61)
|
| 59
|
Сколько у Вас детей?
|
_____
|
| 60
|
Если у Вас есть дети, укажите возраст младшего ребенка. Если ребенку менее 1 года, то укажите 0
|
_____ лет
|
| 61
|
Сколько детей Вы бы хотели иметь (с учетом имеющихся), учитывая Ваши текущие жизненные обстоятельства?
|
_____
|