| __________________________________________________________________ (наименование организации, составившей акт) | |||||
| __________________________________________________________________ (ФИО гражданина / законного представителя) | |||||
| Представить сведения для оценки условий жизнедеятельности СОГЛАСЕН / НЕ СОГЛАСЕН _____________________________________ (нужное подчеркнуть) (подпись гражданина / законного представителя) | |||||
| _____________________ (дата) | ___________________________________________ (ФИО специалиста организации, составившей акт) | ||||
| - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - (линия отреза) | |||||
| Акт оценки условий жизнедеятельности несовершеннолетнего гражданина <*> от "___" _____________ 20__ года | |||||
| I. Сведения об условиях жизнедеятельности | |||||
| 1. Сведения о несовершеннолетнем: | |||||
| Ф.И.О. несовершеннолетнего (полностью) | |||||
| Дата рождения | |||||
| Адрес проживания (почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом) | |||||
| В каком образовательном учреждении обучается, посещает / не посещает детское дошкольное учреждение (какое) | |||||
| Выписка из индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (при наличии) | |||||
| 2. Обращение за предоставлением социальных услуг: | |||||
| впервые _____________ | |||||
| повторно ____________ | |||||
| 3. Сведения о предыдущих индивидуальных программах предоставления социальных услуг: | |||||
| N | Дата | Номер | Форма социального обслуживания | Срок действия | Информация о выполнении (реализована, необходимо продлить, необходимо внести изменения) |
| 4. Родители: | |||||
| Мать: Ф.И.О. (полностью) | |||||
| Дата рождения | |||||
| Место работы с указанием должности и почтового адреса | |||||
| Отец: Ф.И.О. (полностью) | |||||
| Дата рождения | |||||
| Место работы с указанием должности и почтового адреса | |||||
| 5. Родители (родитель) состоят(ит) в зарегистрированном браке: да __________ нет ___________ | |||||
| 6. Проживает с отчимом / мачехой: да __________ нет ___________ | |||||
| Ф.И.О. отчима / мачехи (полностью) | |||||
| Дата рождения | |||||
| Место работы с указанием должности и почтового адреса | |||||
| 7. Находится под опекой, попечительством: да ______ нет ______ | |||||
| Ф.И.О. опекуна (попечителя) | |||||
| Дата рождения | |||||
| Место работы с указанием должности и почтового адреса | |||||
| 8. Сведения о родственниках, проживающих совместно с несовершеннолетним: | |||||
| Ф.И.О. (полностью) | Кем приходится несовершеннолетнему | Дата рождения | Место работы (род занятий) | ||
| 9. Условия проживания: | |||||
| Жилищные условия (отдельная благоустроенная квартира (полублагоустроенная, неблагоустроенная), свой дом, комната в общежитии или в коммунальной квартире (указать общую, жилую площадь, наличие комнат, санитарное состояние помещений) | |||||
| 10. У несовершеннолетнего имеется / не имеется (указать): | |||||
| Имеется | Не имеется | ||||
| Питание в соответствии с возрастом | |||||
| Отдельное спальное место, постельное белье | |||||
| Необходимая одежда по сезону | |||||
| Игрушки и школьные принадлежности | |||||
| Место для игр и занятий (выполнения домашних заданий) | |||||
| 11. Наличие хронического заболевания (какого), инвалидности ______________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ | |||||
| 12. Условия воспитания несовершеннолетнего (подчеркнуть и кратко охарактеризовать): | |||||
| 12.1. Имеются конфликты во взаимоотношениях родителей | да | нет | |||
| Причины и суть конфликтов (кратко охарактеризовать): | |||||
| 12.2. Имеются конфликты во взаимоотношениях несовершеннолетнего с родителями (законными представителями) | да | нет | |||
| Причины и суть конфликтов (кратко охарактеризовать): | |||||
| 12.3. Несовершеннолетний испытывает трудности в социальной адаптации | да | нет | |||
| Причины испытываемых трудностей в социальной адаптации и в чем они выражаются (кратко охарактеризовать): | |||||
| 12.4. Имеется риск жестокого обращения | да | нет | |||
| Кратко охарактеризовать: | |||||
| 13. Сведения о родственниках, проживающих отдельно: | |||||
| Степень родства | Ф.И.О. | Адрес проживания, контактный телефон | Виды и периодичность помощи | ||
| 14. Иные обстоятельства, необходимые для оценки условий жизнедеятельности несовершеннолетнего: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ | |||||
| II. Рекомендации на основании сведений об условиях жизнедеятельности | |||||
| 1. Выявленные обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина (в соответствии со ст. 15 Федерального закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации"): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 2. Потребность несовершеннолетнего в предоставлении помощи, не относящейся к социальным услугам (социальное сопровождение) (указать вид помощи): медицинской _______________________________________________________ психологической ___________________________________________________ педагогической _____________________________________________________ юридической ______________________________________________________ социальной ________________________________________________________ иной помощи ______________________________________________________ | |||||
| 3. Рекомендуемая форма социального обслуживания: стационарная ____________ полустационарная ________ на дому ________ | |||||
| 4. Социальные услуги, рекомендуемые несовершеннолетнему: | |||||
| п/п | Наименование социальных услуг <6> | Объем предоставления услуги | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | Услуга предусмотрена в рамках выписки из индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида <5> |
| Акт оценки условий жизнедеятельности составлен: | |||||
| _____________________ (Ф.И.О. специалиста организации социального обслуживания) | __________________ (должность, контактный телефон) | ______________________ (подпись) | |||
| Согласовано: | |||||
| _____________________ (Ф.И.О. руководителя (руководителя подразделения) организации социального обслуживания) | __________________ (должность, контактный телефон) | _______________________ (подпись) | |||
| Акт оценки условий жизнедеятельности принят: __________________________________________________________________ (отделение по работе с гражданами Центра социальной работы) | |||||
| _____________________ (Ф.И.О. специалиста) | _____________________ (должность, контактный телефон) | ____________________ (подпись) | |||
| Согласовано: | |||||
| _____________________ (Ф.И.О. руководителя отделения по работе с гражданами Центра социальной работы) | ______________________ (должность, контактный телефон) | ____________________ (подпись) | |||
| Дата "___" _____________ 20__ г. | |||||
| -------------------------------- <6> в соответствии с Перечнем социальных услуг, утвержденным Законом Республики Карелия от 16 декабря 2014 года N 1849-ЗРК "О некоторых вопросах организации социального обслуживания граждан в Республике Карелия. <*> При составлении акта заполняются все разделы, в случае отсутствия информации ставится отметка "информация отсутствует".". |