| _________________________________________________________________ (наименование организации, составившей акт) | ||||||
| __________________________________________________________________ (ФИО гражданина) | ||||||
| Представить сведения для оценки условий жизнедеятельности СОГЛАСЕН / НЕ СОГЛАСЕН _____________________________________ (нужное подчеркнуть) (подпись гражданина / законного представителя) | ||||||
| _____________________ (дата) | ___________________________________________ (ФИО специалиста организации, составившей акт) | |||||
| - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - (линия отреза) | ||||||
| Акт оценки условий жизнедеятельности совершеннолетнего гражданина <*> от "___" _____________ 20__ года | ||||||
| I. Сведения об условиях жизнедеятельности | ||||||
| 1. Сведения о гражданине: | ||||||
| Ф.И.О. гражданина (полностью) | ||||||
| Дата рождения | ||||||
| Адрес фактического проживания (почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом) | ||||||
| Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом) | ||||||
| Место работы с указанием должности и адреса (для работающих граждан) | ||||||
| Наличие инвалидности (группа) | ||||||
| Относится ли заявитель к числу одиноких граждан, полностью утративших способность осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности | ||||||
| 2. Обращение за предоставлением социальных услуг: | ||||||
| впервые | ||||||
| повторно | ||||||
| 3. Сведения о предыдущих индивидуальных программах предоставления социальных услуг: | ||||||
| Дата | Номер | Форма социального обслуживания | Срок действия | Информация о выполнении (реализована, необходимо продлить, необходимо внести изменения) | ||
| 4. Условия проживания | ||||||
| Проживает в стационарном учреждении социального обслуживания, и не имеет жилья | ||||||
| Проживает в стационарном учреждении социального обслуживания, и имеет жилье | ||||||
| - жилье благоустроенное, полублагоустроенное, неблагоустроенное - состояние жилья (пригодное/непригодное для проживания) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ | ||||||
| Жилищные условия: <1> - отдельная квартира, свой дом, комната в общежитии или в коммунальной квартире, барак - жилье благоустроенное, полублагоустроенное, неблагоустроенное - общая, жилая площадь ___________, количество комнат _________ - санитарное состояние помещений (хорошее/удовлетворительное/плохое/антисанитарное) - состояние жилья (пригодное/непригодное для проживания) - жилье в собственности, социальный найм, съемное - жилье отсутствует (причины) | ||||||
| Наличие коммунальных удобств: | холодная вода | горячая вода | ||||
| канализация | ванная | баня | ||||
| центральное отопление | печное отопление | потребность в топливе | ||||
| этаж | лифт | мусоропровод | ||||
| Наличие специальных средств для адаптации инвалида в быту (в квартире, в подъезде, во дворе) | ||||||
| 5. Барьеры во внешнем окружении: <1> - колонка ____ метров - продуктовый магазин ____ метров - аптека _____ метров - транспорт метров ____ - почтовое отделение, кредитная организация ____ метров Примечания: _____________________________________________________ __________________________________________________________________ | ||||||
| 6. Характеристики имущественного положения <1>: Наличие бытовой техники и предметов первой необходимости (+/-): - Электрическая / газовая плита - Стиральная машинка - Постельные принадлежности, спальное место - Кухонная утварь - Одежда, обувь | ||||||
| 7. Семейное положение <1>: | ||||||
| Семейный статус: | ||||||
| одинокий(ая) | одиноко проживающий(ая) | |||||
| одинокая (одиноко проживающая) супружеская пара | ||||||
| проживает в семье близких или иных родственников | ||||||
| иное (указать) | ||||||
| 8. Гражданин признан недееспособным | ||||||
| Установлено опекунство: | ||||||
| Да | ||||||
| Ф.И.О., контактные данные опекуна ______________________________________ _____________________________________________________________________ | ||||||
| Нет | ||||||
| Функции законного представителя осуществляет стационарное учреждение социального обслуживания | ||||||
| 9. Сведения о членах семьи, проживающих совместно с гражданином <1>: | ||||||
| Степень родства | Ф.И.О. | Контактный телефон | Виды и периодичность помощи | |||
| 10. Характеристика ситуации в семье <1>: | ||||||
| 10.1. Есть ли проблемы во взаимоотношениях с совместно проживающими членами семьи, конфликты в семье: | да | нет | ||||
| Причины конфликтов (кратко охарактеризовать): | ||||||
| 10.2. Наличие ребенка, детей, испытывающих трудности в социальной адаптации: | да | нет | ||||
| В чем выражаются трудности в социальной адаптации ребенка, детей (кратко охарактеризовать) | ||||||
| 10.3. Иные сведения о членах семьи и ситуации в семье, необходимые для оценки условий жизнедеятельности гражданина | ||||||
| 11. Сведения о родственниках, проживающих отдельно: | ||||||
| Ф.И.О. (полностью) | Степень родства | Адрес проживания, контактный телефон | Виды и периодичность помощи | |||
| 12. Возможности выполнения различных видов деятельности и оценка факторов риска <2>: 1. Количество баллов по шкале Бартела (с приложением анкеты): ____________ 2. Количество баллов по шкале Лаутона (с приложением анкеты): ____________ 3. Общее количество баллов по шкале Бартела и шкале Лаутона: ____________ 4. Степень зависимости гражданина от посторонней помощи: ______________ Выявлены факторы, положительно влияющие на жизненную ситуацию: наличие лиц, осуществляющих реальный уход (постоянный, разовый), позитивный настрой гражданина, активное стремление к компенсации имеющихся нарушений, наличие и использование технических средств реабилитации, компактное размещение объектов социально-бытовой сферы вблизи от места проживания гражданина или в районе проживания гражданина, другие факторы (указать) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ | ||||||
| 13. Состояние здоровья гражданина (подчеркнуть): Зрение (зрячий, пользуется очками, слабовидящий, незрячий) Слух (абсолютный слух и понимание, слабослышащий, глухой) Способность говорить и выражать мысли на родном языке (способен говорить и выражать мысли, не способен говорить и выражать мысли) Болевые ощущения при движении (есть, нет) Иные сведения о состоянии здоровья гражданина, необходимые для оценки условии его жизнедеятельности ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ | ||||||
| 14. Использование индивидуальных вспомогательных средств: | ||||||
| Инвалидная коляска | ||||||
| Трость | ||||||
| Слуховой аппарат | ||||||
| Очки | ||||||
| Костыли | ||||||
| Ходунки | ||||||
| Другое (указать) ____________________________________________________ | ||||||
| Достоверность сведений об условиях жизнедеятельности подтверждаю | ||||||
| Ф.И.О. гражданина (законного представителя) _________________ | Подпись _____________________ | |||||
| II. Рекомендации на основании сведений об условиях жизнедеятельности | ||||||
| 1. Выявленные обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина (в соответствии со ст. 15 Федерального закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации"): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 2. Потребность гражданина в предоставлении помощи, не относящейся к социальным услугам (социальное сопровождение) (указать конкретный вид помощи) медицинской _______________________________________________________ психологической ____________________________________________________ педагогической _____________________________________________________ юридической _______________________________________________________ социальной ________________________________________________________ иной помощи _______________________________________________________ | ||||||
| 3. Рекомендуемая форма социального обслуживания: стационарная <3> ___________ полустационарная ________ на дому ________ | ||||||
| 4. Социальные услуги, рекомендуемые гражданину: | ||||||
| п/п | Наименование социальных услуг <4> | Объем предоставления услуги | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | Услуга предусмотрена в рамках выписки из индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида <5> | |
| Акт оценки условий жизнедеятельности составлен: | ||||||
| _____________________ (Ф.И.О. специалиста организации социального обслуживания) | ___________________ (должность, контактный телефон) | ______________________ (подпись) | ||||
| Согласовано: | ||||||
| _____________________ (Ф.И.О. руководителя (руководителя подразделения) организации социального обслуживания) | ____________________ (должность, контактный телефон) | ______________________ (подпись) | ||||
| -------------------------------- <1> не заполняется в отношении граждан, проживающих в стационарных организациях социального обслуживания. <2> заполняется в отношении граждан, указанных в пункте 14 Порядка. <3> с учетом сведений, представленных в пункте 12 раздела I акта оценки условий жизнедеятельности. <4> в соответствии с Перечнем социальных услуг, утвержденным Законом Республики Карелия от 16 декабря 2014 года N 1849-ЗРК "О некоторых вопросах организации социального обслуживания граждан в Республике Карелия. <5> только в части услуг по повышению коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности. | ||||||
| Акт оценки условий жизнедеятельности принят: __________________________________________________________________ (отделение по работе с гражданами Центра социальной работы) | ||||||
| _____________________ (Ф.И.О. специалиста) | _____________________ (должность, контактный телефон) | ____________________ (подпись) | ||||
| Согласовано: | ||||||
| _____________________ (Ф.И.О. руководителя отделения по работе с гражданами Центра социальной работы) | ______________________ (должность, контактный телефон) | ____________________ (подпись) | ||||
| Дата "___" _____________ 20__ г. | ||||||
| -------------------------------- <*> При составлении акта заполняются все разделы, в случае отсутствия информации ставится отметка "информация отсутствует."; |