| N п/п | Эпид номер, дата передачи | Медицинская организация | Ф.И.О. | Место прописки | Место фактического проживания | Пол | Возраст/дата рождения | Наличие беременности (да/нет, неделя) | Социальное положение | Место работы/учебы | Дата последнего посещения | Дата заболевания | Дата появления симптомов респираторного заболевания | Дата обращения |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |